La infertilidad es un aspecto común en las parejas a nivel global. Las parejas jóvenes con menos de 35 años tienen la posibilidad de concebir entre el 20 y veinticinco por cien por mes con una tasa acumulada a un año de cerca del noventa por cien.
Aquellas con relaciones íntimas a libre demanda y sin protección anticonceptiva y no que han logrado concebir durante 12 meses tienen el diagnóstico de infertilidad conyugal y si ésta misma pareja (singularmente la mujer) está sobre treinta y siete años el diagnóstico puede hacerse con antelación (6 meses).
Actualmente llama la atención que un gran número de personas retrasan su tiempo para buscar un embarazo debido a factores socio culturales actuales donde buscan garantizar su desarrollo personal y laboral antes de tener sus hijos.
Este fenómeno que empezó en países desarrollados, en la actualidad es muy usual en países en vías de desarrollo.
Las tasas de fecundaciones asistidas han aumentado de forma significativa las últimas décadas, debido al fenómeno expuesto; también las posibilidades de lograr un embarazo con ayuda médica se han hecho más viables conforme las investigaciones científicas al respecto se han desarrollado.
Tener hijos hoy en día se ha transformado en la culminación de un proceso una vez alcanzado el éxito social deseado.
La edad de la mujer es uno de los puntos más importantes ya que en países en vías de desarrollo recientemente las mujeres intentan buscar su embarazo tras los treinta y muchas otras después de los 35; razón por la que la tasa de fecundidad tiende a descender sustancialmente en dichos segmentos etáreos.
Como consecuencia de la evolución natural de la reserva ovárica. Independiente de la causa de infertilidad el tratamiento que mejores tasas de éxito tiene es la fecundación in vitro, que desde el nacimiento de la primera bebé probeta Louise Brown, en 1978, por el equipo de médico pionero de los profesores Patrick Steptoe y Robert Edwards* (Premio Nobel de Medicina, 2010) se han aumentado un exponencial número de ciclos de fecundación in vitro de año en año en todos los países del mundo.
Aproximadamente 1 de cada cincuenta nacimientos es producto de una fecundación in vitro en Suecia y 1 de 60 en Australia, mientras que en Estado Unidos llega 1 de ochenta nacimientos.
El proceso de la fecundación in vitro consiste en la estimulación exógena de los ovarios a través de gonadotrofinas humanas o recombinantes (sintéticas).
Extracción de los óvulos a través de un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo (aspiración folicular eco-guiada); fertilización in vitro en el laboratorio de embriología previa selección y clasificación de la calidad ovocitaria y capacitación espermática; cultivo embrionario sistemático; y transferencia de embriones en la cavidad uterina, a la espera de una implantación satisfactoria que se llevara en algún centro de fecundidad .
EVALUACIÓN PREVIA A UNA FECUNDACIÓN IN VITRO
Previamente a la realización de una fecundación in vitro, las parejas deben pasar por una serie de exámenes complementarios, los cuales dejarán evaluar diferentes niveles en el proceso de fecundidad.
Algunos de ellos son: estudios del semen, evaluación del tracto reproductivo femenino a través de histerosalpingografía, histerosonografía, ecografía transvaginal y pruebas para determinar reserva ovárica como por ejemplo: FSH, estradiol, hormona antimulleriana, inhibina B, entre otras muchas. Estas últimas debido a la enorme alteración entre la edad y la reserva ovárica de una mujer.
Estudios recientes han demostrado que una baja reserva ovárica no sólo se asocia con una deficiente contestación ovulatoria a pesar del uso de gonadotrofinas exógenas sino asimismo a una recuperación menor de ovocitos, baja calidad ovocitaria y por ende una reducida calidad embrionaria; y globalmente una tasa de embarazo menor a la aguardada. Muchas mujeres con infertilidad inexplicada tiene una baja contestación ovárica asociada
Los valores de la hormona FSH para determinar baja contestación son los que exceden los doce mUI/ mL en el 3er día del ciclo ó bien una ecografía transvaginal con bajo volumen ovárico < 3mL y/o una escasa cuantía de folículos antrales (<10 de menos de 10mm de diámetro mayor).
El valor predictivo positivo de resultados anormales es menor en las mujeres menores a treinta y cinco años y las mayores de cuarenta tienen una pobre posibilidad de lograr un embarazo normal.
Estas pruebas no sólo son representaciones absolutas de valores hormonales sino que brindan posibilidad de pronóstico a la hora de decidir con qué tratamiento se conseguirán mayores posibilidades de embarazo y/o decidir el protocolo a seguir.
BENEFICIOS DE UNA FECUNDACIÓN IN VITRO
La tasa de éxito de una fecundación in vitro desde su estandarización han ido en aumento año tras año y se han incorpora-do mayores conocimientos a manera que la práctica de los biólogos de la reproducción se ha hecho más rutinaria, es por este motivo que si consideramos que hace dos décadas la tasa de embarazo fue de cerca al veinte por cien y que en la actualidad bordea el cuarenta por cien, podemos decir que las nuevas tecnologías tanto en preparación de medios de cultivos embrionarios como los protocolos de estimulación y por último las experiencias publicadas, han mejorado gratificantemente el éxito de los procedimientos.
Sin embargo un punto de mayor beneficio destaca si se observa las tasas acumulativas de embarazo en tres ciclos donde se puede conseguir aproximadamente 90 por cien de éxito; independiente de la técnica usada. No obstante la edad de la mujer es el punto de quiebre en este sentido ya que con independencia de todo factor asociado la edad es preponderante a la hora de acotar tasas de éxito.
En menores de 35 años las tasas de embarazo alcanzan entre un 40 y cuarenta y nueve por cien; y conforme la edad avanza estás disminuyen 5-seis por ciento por año, correlativamente con el tiempo. Hasta el momento en que a los 43 años las tasas no superan el 5 por cien ; y se acrecientan dramáticamente las tasas de abortos espontáneos pudiendo lograr un 50 por cien tras los 44 años.
Por el contrario si se evalúan tasas de éxito en pacientes que reciben óvulos de donante se traza una constante entre 40 y 60 por cien de embarazo, lo que señala una directa relación etárea con la cantidad y calidad ovocitaria y embrionaria, pero es independiente de la receptividad endometrial.
Con la popularidad del uso de embriones crio-preservados los costos y beneficios han resultado perfectos ya que se obvia la estimulación ovárica y se trabaja solamente en la preparación endometrial lo que reduce muy poco la tasa de implantación cuando se equipara con embriones frescos.
En algunos países la ley deja donar los embriones excedentes de una FIV sea para investigación u otra parejas que lo precisen.
RIESGOS DE LA FIV
A medida que se han popularizado las técnicas de FIV se han aumentado los peligros, sin embargo actualmente se estudia y aplicando técnicas y procedimientos que aminoren dichos efectos.
El síndrome de hiperestimulación, los embarazos múltiples, defectos innatos y otros se han descrito con bastante énfasis en la década de los 90 \’s7-10.
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Es una complicación en un corto plazo que se puede comenzar durante la estimulación con gonadotrofinas o durante la etapa inicial del embarazo. Ocurre en el cinco por cien de las veces y consiste en: dolor abdominal, alteraciones hemodinámicas, ascitis y congestión ovárica6-8.
La mayoría de las veces se resuelve en ocho – diez semanas y en menos de 1 por ciento de los casos se produce un tromboembolismo que determina la muerte. No se han reportado alteraciones en un largo plazo ni definitivas, ni se ha descrito incapacidad alguna tras sufrir un cuadro de SHO. El manejo es enteramente médico previniendo la deshidratación y la trombosis.
Embarazos múltiples
Si bien múltiples parejas de la consulta en Medicina Reproductiva refieren que prefieren tener gemelos o mellizos para pasar por la experiencia del embarazo en una sola vez, es cierto que una gestación múltiple acarrea morbilidad no sólo materna sin fetal, cuyo resultado puede ser catastrófico en cerca del veinte por cien de las veces.
La transferencia embrionaria de más de 1 embrión acrecienta de manera significativa la tasa de embarazos múltiples y la FIV es la encargada de que esto ocurra. Un reporte de morbi-mortalidad de Norteamérica descubrió una significativa diferencia entre todos y cada uno de los recién nacidos por la técnica FIV el 30 por ciento corresponde a gemelos y tres por ciento trillizos o más equiparado con el 1 por ciento de embarazos espontáneos múltiples en general.
Asimismo los embarazos múltiples se asocian en un veinticinco por cien a partos prematuros, veintisiete por cien de recién nacidos con muy bajo peso al nacer, secundariamente a perturbaciones pulmonares y neurológicas y sus secuelas.
Las madres con embarazos múltiples pueden adquirir una propensión a complicaciones del embarazo semejantes como: hipertensión, diabetes gestacional, complicaciones de la cesárea, hemorragia puerperal, inercia uterina con histerectomía secundaria e incluso la muerte en contadas ocasiones. El costo de un embarazo múltiple es cuatro veces mayor que un embarazo con embrión único.
Para reducir la tasa de embarazos múltiples en FIV es preciso transferir un solo embrión por vez, sin embargo puede darse el caso de gemelos monocigóticos secundarios a una partición embrionaria en el momento de la eclosión espontánea que ocurre en el 3,2 por cien tras una FIV vs. 0,4 por cien en condiciones naturales.
Las últimas investigaciones revelan que la transferencia de un embrión en etapa de blastocisto (día quinto o sexto) ofrece tasas de embarazo no tan distanciadas de los porcentajes esperados por edad reduciendo significativamente la incidencia de embarazos múltiples.
Defectos congénitos
La mayoría de los recién nacidos de FIV no tiene defectos innatos, sin embargo algunos reportes apartados han comunicado un aumento de defectos al nacimiento en recién nacidos por técnicas de alta complejidad 6,2 por ciento comparado con 4,4 por ciento en concepciones naturales. La ICSI que consiste en microinyectar un óvulo con un espermatozoide se ha asociado a mayores defectos congénitos que la FIV clásica.
Sin embargo el sesgo en dichos estudios radica en el mayor cuidado que se ha tenido en el análisis de los datos obtenidos de bebés por FIV, o problemas inherentes a la pareja infértil como por ejemplo errores epigenéticos, síndromes por defecto de \»imprinting\» incluidos Beckwith Wiedemann y el síndrome de Angelman reportados como más usuales post FIV.
Otros autores han especulado que la exposición prolongada del feto a los medios de cultivo puede conferir una predisposición de defectos de \»imprinting\», pero es preciso mayores estudios para acotar los datos en cuestión. De manera adicional debe investigarse si la FIV puede traer consigo mayores tasas de pequeños con defectos neurológicos y la salud de los mismos incluida su salud en la edad adulta.
Otros resultados desfavorables perinatales
Los datos recientes sugieren que hay una asociación mayor a resultados adversos en gestaciones por FIV con feto único, ello tras ajustar la edad materna y otras variables confundentes. Los riesgos incluyen: restricción de desarrollo intrauterino, muerte perinatal, parto prematuro, bajo peso al nacimiento y otros como diabetes gestacional, placenta previa, preeclampsia y muerte fetal. Las causas de estos resultados perinatales hoy día persisten siendo poquísimo conocidos.
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIÓN
En comparación con el esperma, los óvulos tienen una muy prolongada la meiosis, entrando en la profase I de la primera división meiótica recién en la vida fetal y permanecen en dicha fase hasta el instante de la ovulación. Con el envejecimiento de las mujeres, hay una reducción en la calidad de los óvulos que conlleva a anomalías en el huso cromosómico lo que lleva a las aneuploidías.
El DGP intenta reducir la tasa de embriones con aneuploidías transferidos y con ello reducir la tasa de abortos y/o de recién nacidos con defectos congénitos para prosperar las esperanzas reproductivas fundamentalmente en mujeres sobre los 40 años y abortadoras recurrentes una vez descartadas otras causas posibles. Las restricciones del DGP son primero que no todos los cromosomas pueden ser evaluados y que los resultados podrían ser inexactos en los casos de mosaicismos y por último en manos inexpertas las DGP pueden dañar el feto afectando su capacidad de implantación, clivaje y sobrevivencia.
